姓名(或原名)：

性别：

民族：

出生日期：
(填写一种即可) 

父亲姓名：

母亲姓名：

姓氏：

字数：

您的详细通讯地址：

邮政编码：

E-mail：

收信人：

座机电话(区号)：

手机：

其它联系方式：
（如QQ）

取名具体要求及
取名应避开字：

（直系亲属与长辈名字中所用到的字）